L’assurance maladie prend en charge l’achat par les patients de médicaments lorsque l’hôpital en manque.

Dans quels cas l'assurance maladie prend-elle en charge les frais lorsque l'hôpital manque de médicaments ?

Français La présente circulaire réglemente le paiement direct des coûts des médicaments et des équipements médicaux dans le cadre des prestations des participants à l'assurance maladie lors de la consultation et du traitement médicaux conformément aux dispositions du point c, clause 2 et clause 3, article 31 de la loi sur l'assurance maladie dans les établissements de consultation et de traitement médicaux qui ont signé des contrats pour la consultation et le traitement de l'assurance maladie auprès de la caisse d'assurance maladie, y compris : Les cas où les médicaments et les équipements médicaux sont dans le cadre du paiement ; Conditions de paiement ; Niveau de paiement ; Profil, modalités de paiement.

Dans le cas des médicaments et équipements médicaux couverts par le paiement, notamment : Les médicaments figurant sur la liste des médicaments rares émise par la circulaire n° 26/2019/TT-BYT du 30 août 2019 du ministre de la Santé réglementant la liste des médicaments rares.

Les équipements médicaux de type C ou D, à l'exception des équipements médicaux de diagnostic in vitro, des équipements médicaux spécifiques personnels, des équipements médicaux figurant sur la liste des équipements médicaux émise par le ministre de la Santé, sont achetés et vendus comme des biens ordinaires conformément aux dispositions du décret n° 98/2021/ND-CP du 8 novembre 2021 du Gouvernement relatif à la gestion des équipements médicaux.

Concernant les conditions de paiement, la circulaire du ministère de la Santé stipule clairement : au moment de la prescription de médicaments et de l'indication de l'utilisation de matériel médical, les conditions suivantes doivent être assurées :

Premièrement, il n'y a pas de médicaments ou d'équipements médicaux car ils sont en train de sélectionner des entrepreneurs selon le plan de sélection des entrepreneurs approuvé sous l'une des formes suivantes : appel d'offres ouvert ou appel d'offres restreint ou appel d'offres concurrentiel ou achat direct ou sélection d'entrepreneur dans des cas particuliers mais n'ont pas encore sélectionné d'entrepreneur ou appel d'offres en ligne ou achat en ligne et ont mis en œuvre un appel d'offres raccourci conformément aux dispositions du point c, clause 1, clause 2, article 23 de la loi sur les appels d'offres et clause 1, article 94 du décret n° 24/2024/ND-CP du 27 février 2024 du gouvernement détaillant un certain nombre d'articles et de mesures pour mettre en œuvre la loi sur les appels d'offres sur la sélection des entrepreneurs mais n'ont pas sélectionné d'entrepreneur.

Parallèlement, dans les centres d'examen et de traitement médicaux, pour les médicaments : Il n'existe aucun médicament commercial contenant le principe actif prescrit au patient ou le même principe actif mais avec des concentrations, des contenus, des formes posologiques ou des voies d'administration différents et qui ne puisse se substituer à la prescription du patient ; Pour l’équipement médical : Il n’existe aucun équipement médical prescrit au patient et aucun équipement médical ne peut le remplacer.

Deuxièmement, ne transférez pas les patients vers d’autres établissements d’examen et de traitement médicaux dans l’un des cas suivants : L’état de santé ou la maladie du patient est jugé inéligible au transfert ; L'établissement d'examen et de traitement médical où le patient est examiné et traité est en isolement médical conformément aux dispositions de la loi sur la prévention et le contrôle des maladies infectieuses ; L'établissement d'examen et de traitement médical où le patient est examiné et traité est un établissement d'examen et de traitement médical spécialisé.

Troisièmement , il est impossible de transférer des médicaments et du matériel médical entre les centres d’examen et de traitement médicaux conformément aux dispositions de la loi au profit des participants à l’assurance maladie.

Quatrièmement, les médicaments et équipements médicaux prescrits et indiqués doivent être conformes au champ d’application professionnel de l’établissement d’examen et de traitement médical et avoir été couverts pour les frais d’examen et de traitement médical par l’assurance maladie dans l’un des établissements d’examen et de traitement médical à l’échelle nationale.

Cinquièmement, les médicaments prescrits et indiqués ainsi que les équipements médicaux doivent être couverts par les prestations des participants à l’assurance maladie.

Niveau de paiement pour les patients de l'assurance maladie qui achètent eux-mêmes des médicaments et du matériel médical

En ce qui concerne le paiement direct des coûts, conformément aux directives de la circulaire 22, l’agence d’assurance sociale effectue des paiements directs aux patients conformément aux réglementations suivantes :

Pour les médicaments : La base de calcul du niveau de paiement est la quantité et le prix unitaire indiqués sur la facture achetée par le patient auprès de l'établissement pharmaceutique. Si le médicament est soumis à une réglementation sur les taux et conditions de paiement, les taux et conditions de paiement doivent être appliqués ;

Pour les équipements médicaux (y compris les équipements médicaux réutilisables) : La base de calcul du niveau de paiement est la quantité et le prix unitaire indiqués sur la facture achetée par le patient auprès du centre de négoce d'équipements médicaux. Dans le cas où l'équipement médical est soumis à un niveau de paiement réglementaire ne dépassant pas le niveau de paiement prescrit pour cet équipement médical.

Le prix unitaire des médicaments et de l'équipement médical utilisé comme base pour déterminer le niveau de paiement ne doit pas dépasser le prix unitaire payé au moment le plus récent dans les cas où les médicaments et l'équipement médical ont remporté des appels d'offres dans l'établissement d'examen et de traitement médical où le patient a été examiné et traité.

Dans le cas où le médicament ou l'équipement médical n'a pas remporté l'appel d'offres dans l'établissement d'examen et de traitement médical où le patient a été examiné et traité, le prix unitaire utilisé comme base pour déterminer le niveau de paiement de l'assurance maladie est le résultat de la sélection d'un entrepreneur valide dans l'ordre de priorité suivant : Le résultat de l'approvisionnement centralisé national ou le résultat de la négociation des prix ; Les résultats des achats centralisés locaux dans la zone ;

Et le résultat de sélection du contractant le plus bas au moment du paiement des installations publiques d'examen et de traitement médical de niveau spécialisé ou de base ou des installations d'examen et de traitement médical du même niveau d'expertise technique dans la région ;

Le résultat de sélection du contractant le plus bas au moment du paiement des installations publiques d'examen et de traitement médical aux niveaux spécialisés ou de base ou des installations d'examen et de traitement médical au même niveau technique à Hanoi et à Ho Chi Minh-Ville.

L'Agence d'assurance sociale déduira les frais d'assurance maladie payés par l'établissement d'examen et de traitement médical où le patient est traité comme suit :

Dans le cas où le coût des médicaments et du matériel médical est inclus dans le prix des services d'examen et de traitement médicaux : Une déduction sera effectuée sur le coût des services d'examen et de traitement médicaux couverts par l'assurance maladie de l'établissement d'examen et de traitement médical au niveau de paiement prescrit aux clauses 1 et 2 du présent article ;

Dans le cas où le coût des médicaments et du matériel médical n'est pas inclus dans la structure tarifaire des services d'examen et de traitement médicaux : Aucune déduction ne sera effectuée sur le coût des services d'examen et de traitement médicaux couverts par l'assurance maladie de l'établissement d'examen et de traitement médical ;

Le coût des médicaments et du matériel médical payés directement par l'organisme d'assurance sociale au patient est calculé dans le devis de l'établissement d'examen et de traitement médical.

La circulaire du ministère de la Santé stipule clairement : Le patient ou son représentant légal est responsable de la légalité et de l'exhaustivité du dossier de demande de paiement direct.

Dans la circulaire, le ministère de la Santé indique clairement : Le Département de la Santé des provinces et des villes sous tutelle centrale est chargé d'organiser la diffusion, la mise en œuvre, l'inspection et la supervision de la mise en œuvre de la présente circulaire dans le cadre de son autorité de gestion ; Renforcer la supervision, l’inspection et la surveillance des achats afin de garantir la disponibilité des médicaments et des équipements médicaux pour les examens et les traitements de l’assurance maladie dans les établissements d’examen et de traitement médicaux sous l’autorité de gestion ; Prendre des mesures pour gérer, conformément aux dispositions de la loi sur l'examen et le traitement médicaux, les établissements d'assurance maladie pour les examens et les traitements médicaux qui n'assurent pas des conditions suffisantes conformément à la licence d'examen et de traitement médicaux et au contrat d'examen et de traitement médicaux d'assurance maladie signé relatif à la fourniture de médicaments et d'équipements médicaux.

Source : https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html