China añade mecanismo para combatir el 'fraude de seguros' en hospitales

Hospital Hongqiao en Wuxi, provincia de Jiangsu, China, en un caso de falsificación de historiales médicos para cometer fraude al seguro médico - Foto: CCTV

Recientemente, en un hospital designado para brindar exámenes y tratamientos médicos utilizando el seguro de salud en la provincia de Jiangsu, un médico informó repetidamente a las autoridades que su hospital había falsificado registros médicos para defraudar y beneficiarse del dinero del seguro, lo que llevó a que 15 personas fueran procesadas penalmente.

El incidente causó revuelo en la opinión pública y también fue mencionado en una conferencia de prensa el 27 de septiembre por la Administración Nacional del Seguro de Salud de China cuando emitieron las nuevas directrices mencionadas.

Las infracciones darán lugar a la deducción de puntos y la imposición de sanciones.

Desde el XVIII Congreso Nacional del Partido Comunista de China, el liderazgo del país ha concedido gran importancia a la supervisión del fondo de seguro de salud y ha emitido una serie de decisiones importantes y directrices básicas para llevar a cabo esta labor de supervisión.

Según las nuevas directrices emitidas conjuntamente por la Administración Nacional del Seguro de Salud, la Comisión Nacional de Salud y la Administración Nacional de Alimentos y Medicamentos de China el martes,

27-9, China ahora fortalecerá la supervisión del personal de las instituciones médicas designadas para proporcionar servicios de seguro de salud, así como de los propietarios de farmacias.

De manera similar al sistema nacional de puntos utilizado para las licencias de conducir, a los trabajadores de la salud que hayan participado en conductas deshonestas o ilegales se les deducirán puntos. Las infracciones menores darán como resultado la deducción de 1 a 3 puntos, y las infracciones más graves darán como resultado la deducción de 10 a 12 puntos.

Si se deducen un total de nueve puntos en un año, los infractores se enfrentarán a una sanción: una suspensión de su "estado de pago del seguro de salud" durante 1 a 6 meses, lo que significa que no se les reembolsarán los costos incurridos al utilizar servicios de atención médica (excepto primeros auxilios y servicios de emergencia).

A una persona a la que se le deduzcan un total de 12 puntos en un año se le cancelará su "elegibilidad para el pago del seguro" y no se le permitirá volver a registrarse durante uno o tres años consecutivos (según el caso específico).

Si se suspende o finaliza la "elegibilidad para el pago del seguro médico" en un centro médico, se aplicarán medidas correspondientes también en otros centros médicos. Una vez deducidos los puntos, la información se compartirá en todo el sistema nacional.

Funcionarios de la Administración Nacional de Seguros de Salud de China han señalado que el abuso de los fondos de seguros de salud en el país sigue siendo grave a pesar de la mayor supervisión en los últimos años.

El nuevo mecanismo tiene como objetivo reforzar las sanciones para los infractores y limitar eficazmente el abuso de los fondos del seguro de salud.

China emitió la guía luego de descubrir que más de 2.200 millones de yuanes (aproximadamente 313,83 millones de dólares) de fondos de seguros de salud son sospechosos de violar regulaciones pertinentes este año.

En una conferencia de prensa celebrada el 27 de septiembre, la Administración Nacional del Seguro de Salud de China reveló que este año había realizado inspecciones sorpresa en más de 500 instituciones médicas designadas para participar en el programa de seguro de salud en todas las regiones de nivel provincial.

El Sr. Nhan Thanh Huy, subdirector de la Administración Nacional de Seguros de Salud de China, dijo que se descubrió que 111 centros médicos habían cometido fraude de seguros. Las autoridades han recuperado 13.660 millones de yuanes (1.940 millones de dólares) de fondos mal utilizados entre enero y agosto de este año.

Hospital cerrado por fraude

Los funcionarios chinos dicen que la situación actual de la supervisión y gestión de los fondos de seguro de salud en el país todavía es muy complicada. Recientemente, el caso de "fraude al seguro del Hospital Hongqiao" en la ciudad de Wuxi, provincia de Jiangsu, fue digno de mención.

En una conferencia de prensa celebrada el 27 de septiembre, este hospital fue mencionado por Yan Qinghui, subdirector de la Administración Nacional del Seguro de Salud de China.

Según la Televisión Central de China (CCTV), un radiólogo llamado Zhou Chenggang del Hospital Hongqiao informó que su hospital falsificó los registros médicos de personas que nunca se habían sometido a una tomografía computarizada para defraudar el dinero del seguro.

En consecuencia, en el sistema hospitalario aparecieron numerosos historiales médicos de personas que nunca se habían hecho una tomografía computarizada pero que tenían diagnósticos basados ​​en imágenes. El Sr. Chu también encontró muchos casos que fueron escaneados con imágenes por resonancia magnética (IRM) dentro de 1 minuto de la exploración por IRM anterior.

Esto es imposible porque, según el Dr. Chu, normalmente se necesitan al menos 10 a 15 minutos para que la máquina complete una resonancia magnética de la columna lumbar.

Según Thepaper.cn, durante los últimos seis meses, el Dr. Zhou Chenggang ha denunciado repetidamente violaciones a la Oficina de Seguros de Salud de la ciudad de Wuxi utilizando su nombre real.

El 24 de septiembre, el departamento emitió un aviso indicando que la responsabilidad del Hospital Hongqiao en el caso de fraude de seguros había sido básicamente confirmada.

Al hospital se le revocó su estatus como centro de seguro médico designado. Un total de 15 personas, entre ellas el representante legal y el director del hospital, han sido procesadas penalmente y el hospital privado ha sido clausurado.

¿Quién será supervisado?

Según las nuevas directrices, hay principalmente dos grupos que estarán sujetos a una supervisión más estricta: en primer lugar, el personal hospitalario pertinente, incluidos los profesionales médicos, enfermeras y personal técnico que prestan servicios médicos, así como el personal a cargo de los gastos médicos y la revisión del pago del seguro médico.

El segundo es el responsable designado de la farmacia minorista, es decir, el responsable de la licencia de negocio de medicamentos.

Fuente: https://tuoitre.vn/trung-quoc-them-co-che-chong-gian-lan-bao-hiem-tai-benh-vien-20240928233914395.htm