Condiciones para cobertura de seguro médico al 100% al participar durante más de 5 años

El Sr. Dinh tenía dolor de garganta y fue a una clínica general (registrada en el seguro de salud). El médico le recetó a Dinh una endoscopia y tuvo que pagar una tarifa de 220.000 VND.

El Sr. Dinh preguntó: "He estado afiliado a un seguro médico durante más de 5 años y tengo derecho a una cobertura del 100 % de los costos de exámenes y tratamientos médicos. ¿Puedo preguntar si la clínica me cobra por los servicios de endoscopia como se indicó anteriormente? ¿Es correcto?"

Los centros privados de exámenes y tratamientos médicos tienen derecho a decidir el precio de los servicios de exámenes y tratamientos médicos (Ilustración: Truong Thinh).

La Seguridad Social de Vietnam dijo que, de acuerdo con las disposiciones de la Ley sobre Examen y Tratamiento Médico, las instalaciones privadas de examen y tratamiento médico tienen el derecho de decidir y deben declarar y publicar los precios de los servicios de examen y tratamiento médico. Los pacientes que participan en el seguro de salud están obligados a pagar los costos de exámenes y tratamientos médicos que excedan el alcance y los niveles de beneficios prescritos por la ley sobre el seguro de salud.

Por lo tanto, en el caso del Sr. Dinh, que tiene derecho al 100% del costo del examen y tratamiento del seguro de salud cuando va a una clínica privada para el examen y tratamiento, y completa todos los procedimientos para el examen y tratamiento del seguro de salud (presentando la tarjeta del seguro de salud y una identificación con fotografía), el fondo de seguro de salud pagará íntegramente el costo del examen y tratamiento del seguro de salud dentro del alcance de los beneficios del seguro de salud.

Sin embargo, los pacientes deben pagar los costos fuera del alcance de los beneficios del seguro de salud (si los hay) y la diferencia entre el precio de los servicios de examen médico y tratamiento del seguro de salud pagados por el fondo de seguro de salud y el precio de los servicios de examen médico y tratamiento declarados por los centros de examen médico y tratamiento privados.

La agencia de seguros también señaló que el derecho al pago del 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos para los participantes del seguro de salud durante 5 años consecutivos es condicional.

Además de algunos grupos que participan en el seguro de salud pagado por el presupuesto estatal, la contribución de apoyo tiene derecho a un seguro de salud que cubre el 95% - 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos, los grupos restantes solo están cubiertos por un seguro de salud que cubre el 80% de los costos de exámenes y tratamientos médicos.

Sin embargo, estos grupos aún tienen la oportunidad de tener el 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos cubiertos por el seguro de salud cuando cumplen 2 condiciones.

En primer lugar, la persona debe haber participado en un seguro de salud durante al menos 5 años consecutivos (desde el momento en que la persona participa en el seguro de salud hasta el momento del examen y tratamiento médico).

En segundo lugar, el monto de copago por los costos de exámenes y tratamientos médicos en el año es mayor a 6 meses de salario básico (calculado a partir del momento de participar en el seguro de salud durante 5 años consecutivos).

Es decir, durante el año, desde el momento en que el monto de copago para los costos de exámenes y tratamientos médicos de una persona que participa en el seguro de salud durante 5 años consecutivos sea mayor a 6 meses de salario básico (10,8 millones de VND), el fondo de seguro de salud pagará el 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos hasta el final del año.

Fuente: https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm