El seguro de salud paga los costos para que los pacientes compren medicamentos por sí mismos cuando el hospital carece de ellos.

¿En qué casos el seguro médico cubrirá el coste cuando en el hospital faltan medicamentos?

Español La presente Circular regula el pago directo de los costos de medicamentos y equipos médicos en el ámbito de los beneficios de los participantes del seguro de salud cuando acuden a exámenes y tratamientos médicos de acuerdo con lo dispuesto en el Punto c, Cláusula 2 y Cláusula 3, Artículo 31 de la Ley de Seguro de Salud en los centros de exámenes y tratamientos médicos que han firmado contratos de exámenes y tratamientos de seguro de salud con cargo al fondo de seguro de salud, incluidos: Casos en los que los medicamentos y equipos médicos están dentro del alcance del pago; Condiciones de pago; Nivel de pago; Perfil, procedimientos de pago.

En el caso de medicamentos y equipos médicos cubiertos por el pago, incluidos: Medicamentos de la Lista de medicamentos raros emitida con la Circular No. 26/2019/TT-BYT del 30 de agosto de 2019 del Ministro de Salud que regula la Lista de medicamentos raros.

Los equipos médicos de tipo C o D, excepto los equipos médicos de diagnóstico in vitro, los equipos médicos personales específicos y los equipos médicos de la lista de equipos médicos emitida por el Ministro de Salud, se compran y venden como bienes ordinarios de acuerdo con las disposiciones del Decreto No. 98/2021/ND-CP del 8 de noviembre de 2021 del Gobierno sobre la gestión de equipos médicos.

Respecto a las condiciones de pago, la Circular del Ministerio de Salud establece claramente: al momento de prescribir medicamentos e indicar el uso de equipos médicos, se deberán asegurar las siguientes condiciones:

En primer lugar, no hay medicamentos ni equipos médicos porque están en proceso de selección de contratistas de acuerdo con el plan de selección de contratistas aprobado en una de las siguientes formas: licitación abierta o licitación restringida o licitación competitiva o adquisición directa o selección de contratista en casos especiales, pero aún no han seleccionado un contratista o licitación en línea o adquisición en línea y han implementado una cita de licitación abreviada de acuerdo con las disposiciones del Punto c, Cláusula 1, Cláusula 2, Artículo 23 de la Ley de Licitaciones y la Cláusula 1, Artículo 94 del Decreto No. 24/2024/ND-CP de fecha 27 de febrero de 2024 del Gobierno que detalla una serie de artículos y medidas para implementar la Ley de Licitaciones sobre la selección de contratistas, pero no han seleccionado un contratista.

Al mismo tiempo, en los centros de examen y tratamiento médico, en lo que respecta a los medicamentos: No existen medicamentos comerciales que contengan el principio activo que se prescribe al paciente o el mismo principio activo pero con diferentes concentraciones o contenidos o formas de dosificación o vías de administración y que no puedan sustituir la prescripción al paciente; Para equipo médico: No existe equipo médico que el paciente esté prescrito a utilizar ni tampoco hay equipo médico que lo reemplace.

En segundo lugar, no transfiera a los pacientes a otras instalaciones de examen y tratamiento médico en uno de los siguientes casos: Se determina que la condición de salud o enfermedad del paciente no es elegible para la transferencia; El centro de examen y tratamiento médico donde se examina y trata al paciente se encuentra bajo aislamiento médico de acuerdo con las disposiciones de la ley sobre prevención y control de enfermedades infecciosas; El centro de examen y tratamiento médico donde se examina y trata al paciente es un centro de examen y tratamiento médico especializado.

En tercer lugar , es imposible transferir medicamentos y equipos médicos entre los centros de examen y tratamiento médico de acuerdo con las disposiciones de la ley en beneficio de los participantes del seguro de salud.

En cuarto lugar, los medicamentos y equipos médicos prescritos e indicados deben ser coherentes con el alcance profesional del centro de examen y tratamiento médico y deben estar cubiertos los costos del examen y tratamiento médico por el seguro de salud en uno de los centros de examen y tratamiento médico a nivel nacional.

En quinto lugar, los medicamentos y equipos médicos prescritos e indicados deben estar dentro del alcance de los beneficios de los participantes del seguro de salud.

Nivel de pago para pacientes de seguros de salud que compran medicamentos y equipos médicos por sí mismos

Respecto del pago directo de costos, de acuerdo a la orientación de la Circular 22, la agencia de Seguro Social realiza pagos directos a los pacientes de acuerdo a las siguientes regulaciones:

Para los medicamentos: La base para el cálculo del nivel de pago es la cantidad y el precio unitario que figura en la factura de compra realizada por el paciente en el establecimiento farmacéutico. En caso de que el medicamento cuente con normativa sobre tasas y condiciones de pago, se deberán implementar las tasas y condiciones de pago;

Para equipos médicos (incluidos los equipos médicos reutilizables): la base para calcular el nivel de pago es la cantidad y el precio unitario que figuran en la factura adquirida por el paciente en el establecimiento de comercialización de equipos médicos. En caso de que el equipo médico cuente con una regulación de nivel de pago que no exceda el nivel de pago prescrito para dicho equipo médico.

El precio unitario de los medicamentos y equipos médicos utilizado como base para determinar el nivel de pago no debe superar el precio unitario pagado en el momento más reciente en los casos en que los medicamentos y equipos médicos hayan ganado licitaciones en el centro de examen y tratamiento médico donde el paciente fue examinado y tratado.

En caso de que el medicamento o equipo médico no haya ganado la licitación en el centro de examen y tratamiento médico donde el paciente fue examinado y tratado, el precio unitario utilizado como base para determinar el nivel de pago del seguro de salud es el resultado de la selección de un contratista válido en el siguiente orden de prioridad: el resultado de la contratación centralizada nacional o el resultado de la negociación de precios; Resultados de compras centralizadas locales en el área;

Y el resultado de selección del contratista más bajo al momento del pago de las instalaciones de examen y tratamiento médico públicas de niveles especializados o básicos o instalaciones de examen y tratamiento médico del mismo nivel de especialización técnica en el área;

El resultado de la selección de contratista más bajo en el momento del pago de las instalaciones de examen y tratamiento médico públicas en niveles especializados o básicos o de las instalaciones de examen y tratamiento médico en el mismo nivel técnico en Hanoi y Ho Chi Minh City.

La Agencia de Seguro Social deducirá los costos del seguro de salud pagados por el centro de exámenes y tratamientos médicos donde se atiende al paciente de la siguiente manera:

En caso de que el costo de medicamentos y equipos médicos esté incluido en el precio de los servicios de examen y tratamiento médico: Se realizará una deducción del costo de los servicios de examen y tratamiento médico cubiertos por el seguro de salud del centro de examen y tratamiento médico al nivel de pago prescrito en las Cláusulas 1 y 2 de este Artículo;

En caso de que el costo de los medicamentos y equipos médicos no esté incluido en la estructura de precios de los servicios de examen y tratamiento médico: No se realizará ninguna deducción del costo de los servicios de examen y tratamiento médico cubiertos por el seguro de salud del centro de examen y tratamiento médico;

El coste de los medicamentos y equipos médicos pagados directamente por la agencia de seguro social al paciente se calcula en el presupuesto del centro de examen y tratamiento médico.

La Circular del Ministerio de Salud establece claramente: El paciente o su representante legal es responsable de la legalidad e integridad del expediente de solicitud de pago directo.

En la Circular, el Ministerio de Salud establece claramente: El Departamento de Salud de las provincias y ciudades de administración central es responsable de organizar la difusión, implementación, inspección y supervisión de la implementación de esta Circular dentro del ámbito de su autoridad de gestión; Fortalecer la supervisión, inspección y control de las adquisiciones para garantizar la disponibilidad de medicamentos y equipos médicos para el examen y tratamiento del seguro de salud en los centros de examen y tratamiento médico bajo autoridad de gestión; Adoptar medidas para manejar de acuerdo con las disposiciones de la ley sobre examen y tratamiento médico, el seguro de salud para los centros de examen y tratamiento médico que no garanticen condiciones suficientes de acuerdo con la licencia de examen y tratamiento médico y el contrato de examen y tratamiento médico del seguro de salud firmado relacionado con el suministro de medicamentos y equipo médico.

Fuente: https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html