El seguro de salud paga para que los pacientes compren sus propios medicamentos cuando el hospital carece de ellos.

¿En qué casos el seguro médico cubrirá el coste cuando en el hospital faltan medicamentos?

Español La presente Circular regula el pago directo de los costos de medicamentos y equipos médicos en el ámbito de las prestaciones de los afiliados al seguro de salud cuando acuden a exámenes y tratamientos médicos de acuerdo con lo dispuesto en el punto c), cláusula 2 y cláusula 3, artículo 31 de la Ley del Seguro de Salud en los centros de exámenes y tratamientos médicos que hayan firmado contratos de exámenes y tratamientos de seguro de salud con cargo al fondo de seguro de salud, incluyendo: Casos en los que los medicamentos y equipos médicos están dentro del ámbito de pago; Condiciones de pago; Nivel de pago; Perfil, procedimientos de pago.

En el caso de medicamentos y equipos médicos sujetos a pago, incluidos: Medicamentos de la Lista de medicamentos raros emitida mediante la Circular No. 26/2019/TT-BYT de fecha 30 de agosto de 2019 del Ministro de Salud que regula la Lista de medicamentos raros.

Los equipos médicos de tipo C o D, excepto los equipos médicos de diagnóstico in vitro, los equipos médicos específicos para el personal y los equipos médicos incluidos en la lista de equipos médicos emitida por el Ministro de Salud, se compran y venden como bienes ordinarios de acuerdo con las disposiciones del Decreto No. 98/2021/ND-CP del 8 de noviembre de 2021 del Gobierno sobre la gestión de equipos médicos.

En cuanto a las condiciones de pago, la Circular del Ministerio de Salud establece claramente: al momento de prescribir medicamentos e indicar el uso de equipos médicos, se deben asegurar las siguientes condiciones:

En primer lugar, no hay medicamentos ni equipos médicos porque están en proceso de selección de contratistas de acuerdo con el plan de selección de contratistas aprobado en una de las siguientes formas: Licitación abierta o licitación restringida o licitación competitiva o adquisición directa o selección de contratista en casos especiales pero aún no han seleccionado un contratista o licitación en línea o adquisición en línea y han implementado una cita de licitación abreviada de acuerdo con las disposiciones del Punto c, Cláusula 1, Cláusula 2, Artículo 23 de la Ley de Licitaciones y la Cláusula 1, Artículo 94 del Decreto No. 24/2024/ND-CP de fecha 27 de febrero de 2024 del Gobierno que detalla una serie de artículos y medidas para implementar la Ley de Licitaciones sobre la selección de contratistas pero no han seleccionado un contratista.

Al mismo tiempo, en los centros de examen y tratamiento médico, en lo que respecta a los medicamentos: No existen medicamentos comerciales que contengan el principio activo que se prescribe al paciente o el mismo principio activo pero con diferentes concentraciones o contenidos o formas de dosificación o vías de administración y no puedan sustituirse por la prescripción al paciente; Para equipo médico: No existe equipo médico que el paciente esté prescrito para utilizar ni tampoco hay equipo médico que lo reemplace.

En segundo lugar, no transfiera a los pacientes a otras instalaciones de examen y tratamiento médico en uno de los siguientes casos: Se determina que el estado de salud o enfermedad del paciente no es elegible para la transferencia; El centro de examen y tratamiento médico donde se examina y trata al paciente se encuentra bajo aislamiento médico de acuerdo con las disposiciones de la ley sobre prevención y control de enfermedades infecciosas; El centro de examen y tratamiento médico donde se examina y trata al paciente es un centro de examen y tratamiento médico especializado.

En tercer lugar , es imposible transferir medicamentos y equipos médicos entre centros de examen y tratamiento médicos de acuerdo con las disposiciones de la ley en beneficio de los participantes del seguro de salud.

En cuarto lugar, los medicamentos y equipos médicos prescritos e indicados deben ser coherentes con el alcance profesional del centro de examen y tratamiento médico y haber sido cubiertos por los costos del examen y tratamiento médico mediante un seguro de salud en uno de los centros de examen y tratamiento médico a nivel nacional.

En quinto lugar, los medicamentos y equipos médicos prescritos e indicados deben estar dentro del alcance de las prestaciones de los participantes del seguro de salud.

Nivel de pago para pacientes de seguros de salud que compran medicamentos y equipos médicos por sí mismos

En cuanto al pago de costos directos, de acuerdo a la orientación de la Circular 22, la agencia de Seguro Social realiza pagos directos a los pacientes de acuerdo con las siguientes regulaciones:

Para los medicamentos: La base para el cálculo del nivel de pago es la cantidad y el precio unitario que figura en la factura adquirida por el paciente en el establecimiento farmacéutico. En caso de que el medicamento cuente con normativa sobre tarifas y condiciones de pago, se deberán implementar dichas tarifas y condiciones de pago;

Para equipos médicos (incluidos los equipos médicos reutilizables): la base para calcular el nivel de pago es la cantidad y el precio unitario que figuran en la factura adquirida por el paciente en el establecimiento de comercialización de equipos médicos. En el caso de equipos médicos, el nivel de pago no excede el nivel de pago prescrito para ese equipo médico.

El precio unitario de los medicamentos y equipos médicos utilizado como base para determinar el nivel de pago no debe exceder el precio unitario pagado en el momento más reciente en los casos en que los medicamentos y equipos médicos hayan ganado licitaciones en el centro de examen y tratamiento médico donde el paciente fue examinado y tratado.

En caso de que el medicamento o equipo médico no haya ganado la licitación en el centro de examen y tratamiento médico donde el paciente ha sido examinado y tratado, el precio unitario utilizado como base para determinar el nivel de pago del seguro de salud es el resultado de la selección de un contratista válido en el siguiente orden de prioridad: El resultado de la contratación centralizada nacional o el resultado de la negociación de precios; Resultados de la compra centralizada local en la zona;

Y el resultado de la selección del contratista más bajo en el momento del pago de las instalaciones de exámenes y tratamientos médicos públicos en niveles especializados o básicos o instalaciones de exámenes y tratamientos médicos del mismo nivel de especialización técnica en el área;

El resultado de la selección del contratista más bajo en el momento del pago de las instalaciones de examen y tratamiento médico público en niveles especializados o básicos o instalaciones de examen y tratamiento médico en el mismo nivel técnico en Hanoi y Ho Chi Minh City.

La Agencia de Seguro Social deducirá los gastos de seguro médico pagados por el centro de examen y tratamiento médico donde se atiende al paciente de la siguiente manera:

En caso de que el costo de los medicamentos y equipos médicos esté incluido en el precio de los servicios de examen y tratamiento médico: Se realizará una deducción del costo de los servicios de examen y tratamiento médico cubiertos por el seguro de salud del centro de examen y tratamiento médico al nivel de pago prescrito en las Cláusulas 1 y 2 de este Artículo;

En caso de que el costo de los medicamentos y equipos médicos no esté incluido en la estructura de precios de los servicios de examen y tratamiento médico: No se realizará ninguna deducción del costo de los servicios de examen y tratamiento médico cubiertos por el seguro de salud del centro de examen y tratamiento médico;

El coste de los medicamentos y equipos médicos pagados directamente por la agencia de Seguro Social al paciente se calcula en el presupuesto de la institución de examen y tratamiento médico.

La Circular del Ministerio de Salud establece claramente: El paciente o su representante legal es responsable de la legalidad e integridad del expediente de solicitud de pago directo.

En la Circular, el Ministerio de Salud establece claramente: Los Departamentos de Salud de las provincias y ciudades de administración central son responsables de organizar la difusión, implementación, inspección y supervisión de la implementación de esta Circular en el ámbito de su autoridad de gestión; Fortalecer la supervisión, inspección y control de las adquisiciones para garantizar la disponibilidad de medicamentos y equipos médicos para el examen y tratamiento del seguro de salud en las instalaciones de examen y tratamiento médico bajo autoridad de gestión; Tomar medidas para manejar de acuerdo con las disposiciones de la ley sobre exámenes y tratamientos médicos, el seguro de salud para los establecimientos de exámenes y tratamientos médicos que no garanticen condiciones suficientes de acuerdo con la licencia de exámenes y tratamientos médicos y el contrato de exámenes y tratamientos médicos del seguro de salud firmado relacionado con el suministro de medicamentos y equipo médico.

Fuente: https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html