Dùng thẻ BHYT tuyến phường lên trung ương chữa bệnh được chi trả bao nhiêu?

Bà Bình tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế phường. Ngay trong phường của chị sinh sống còn có một bệnh viện tuyến trung ương.

Bà Bình hỏi: “Để được hưởng bảo hiểm đúng tuyến tại bệnh viện trung ương, tôi vẫn phải có giấy chuyển tuyến từ phường lên quận rồi đến bệnh viên trung ương phải không? Nếu tôi đến thẳng bệnh viện tuyến trung ương để khám và điều trị mà không dùng giấy chuyển tuyến thì thẻ BHYT của tôi được hưởng bao nhiêu %?”.

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, việc chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT được quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT của Bộ Y tế.

Theo đó, việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.

BHXH cho biết, trường hợp bà Bình đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại trạm y tế phường (tuyến 4) nên để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT tại bệnh viện tuyến trung ương (tuyến 1) thì cần phải có giấy chuyển tuyến theo thứ tự nêu trên.

Về mức hưởng BHYT khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, BHXH Việt Nam cho biết được quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi tại Khoản 15 Điều 1 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.

Căn cứ theo quy định trên, trường hợp bà Bình tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT đúng quy định (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán ở mức thấp hơn mức được hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Cụ thể, bà Bình sẽ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ. Trường hợp bà Bình khám chữa bệnh ngoại trú thì không được quỹ BHYT thanh toán.

Ngoài ra, do bà Bình đi khám chữa bệnh không đúng tuyến nên phần chi phí cùng chi trả của bà (nếu có) trong trường hợp nêu trên không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Như vậy, bà Bình sẽ không được hưởng quyền lợi chi trả 100% BHYT khi chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở (trong trường hợp bà Bình đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).