Điều kiện được bảo hiểm y tế chi trả 100% khi tham gia trên 5 năm

Anh Định bị viêm họng, đi khám tại phòng khám đa khoa (có đăng ký khám bệnh BHYT). Định được bác sĩ chỉ định nội soi và phải đóng phí 220.000 đồng.

Anh Định hỏi: “BHYT của tôi đã tham gia trên 5 năm và thuộc đối tượng hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Xin hỏi phòng khám thu phí dịch vụ nội soi của tôi như đã nêu ở trên có đúng không?”.

BHXH Việt Nam cho biết, theo quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân được quyền quyết định và phải kê khai giá, niêm yết công khai giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Còn người bệnh tham gia BHYT có nghĩa vụ chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT.

Như vậy, trường hợp anh Định thuộc đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT khi đi khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa tư nhân, thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) sẽ được quỹ BHYT chi trả đầy đủ chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi hưởng BHYT.

Tuy nhiên, người bệnh phải chi trả chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT (nếu có) và phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT chi trả và giá dịch vụ khám chữa bệnh của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân kê khai.

Cơ quan bảo hiểm cũng lưu ý, quyền lợi được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục là có điều kiện.

Ngoài một số nhóm tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng được hưởng chế độ BHYT chi trả 95%-100% chi phí khám chữa bệnh, những nhóm còn lại chỉ được BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, những nhóm này vẫn có cơ hội được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi đáp ứng đủ 2 điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh).

Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).

Tức là trong năm, từ thời điểm số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (10,8 triệu đồng) thì được hưởng chế độ quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho đến hết năm.