Điều kiện bệnh nhân BHYT được thanh toán chi phí khi tự mua thuốc, vật tư

Để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn ký Thông tư 22 “Quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh”. Thông tư ra đời trong bối cảnh tình trạng thiếu thuốc cục bộ xảy ra tại một số cơ sở y tế, khiến người dân đi khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế phải tự mua thuốc điều trị.

Để thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, thì tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải có các điều kiện sau.

Thứ nhất, không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, hay chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp, hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu, hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định của Luật Đấu thầu và Nghị định số 24 của Chính phủ, nhưng không lựa chọn được nhà thầu.

Đồng thời, tại cơ sở khám chữa bệnh không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn, cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh. Tại cơ sở khám chữa bệnh không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

Thứ hai, không chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau: Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển; cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế; cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Thứ ba, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Thứ tư, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc.

Thứ năm, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Bên cạnh việc quy định một số điều kiện để thanh toán chi phí, thông tư 22 của Bộ Y tế cũng quy định mức thanh toán trực tiếp cho người bệnh bảo hiểm y tế.

Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.

Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

“Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh đã khám chữa bệnh”, thông tư nêu rõ.

Trong trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh đã khám chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên.

Thời gian qua, trong bối cảnh thiếu thuốc và vật tư y tế, nhiều bệnh nhân phải mua thuốc bên ngoài bệnh viện với giá cao gấp nhiều lần giá bảo hiểm y tế quy định nhưng không được thanh toán lại. Điều này khiến người bệnh thêm nặng gánh tài chính điều trị, bất công cho người mua bảo hiểm y tế.

Trước đó, Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan cho biết, theo quy định, cơ sở khám, chữa bệnh phải đảm bảo đủ thuốc, không để người bệnh phải mua bên ngoài trong thời gian điều trị nội trú. Nếu cho người bệnh tự mua sẽ có nhiều nguy cơ về chất lượng, an toàn; rủi ro lạm dụng chỉ định hoặc bệnh nhân mua phải giá cao, khó xác định trong thanh toán. Vì vậy, Bộ đã giao Vụ Bảo hiểm Y tế xây dựng thông tư đảm bảo quyền lợi cho người hưởng bảo hiểm y tế phải mua thuốc bên ngoài.