Der oben beschriebene seltene Vorfall ereignete sich einer über 20-jährigen schwangeren Frau in Auckland, der Hauptstadt Neuseelands. Der Vorfall wurde laut The Guardian in einem am 4. September veröffentlichten Untersuchungsbericht von der neuseeländischen Gesundheits- und Behindertenbeauftragten Morag McDowell geschildert.
Wunddilatator/Wundverschlussgerät
THE GUARDIAN-BILDSCHIRMFOTO
Bei der Frau wurde 2020 im Auckland City Hospital ein Kaiserschnitt durchgeführt. Allerdings blieb ein Instrument namens Alexis-Retraktor in ihrer Bauchhöhle zurück.
Laut Untersuchungsbericht wurde das Instrument, das zum Erweitern/Verschließen des Operationsschnitts verwendet wurde, nach dem Kaiserschnitt im Bauchraum belassen. Ein supergroßes Instrument, etwa so groß wie eine „Platte“, das zum Verschließen einer Operationswunde mit einem Durchmesser von bis zu 17 cm gedacht ist, konnte auf den Röntgenaufnahmen nicht erkannt werden.
Dies führte dazu, dass die Frau unter anhaltenden Bauchschmerzen litt, bis das Gerät zufällig bei einer Computertomographie entdeckt wurde. Erst im Jahr 2021, etwa 18 Monate nach der ersten Operation und mehreren Arztbesuchen, wurde der Frau das Gerät operativ entfernt.
Mutter und Baby während eines Kaiserschnitts
ILLUSTRATIONSFOTO: REUTERS
Dem Bericht zufolge waren in der Praxis im Jahr 2020 insgesamt elf medizinische Mitarbeiter im Einsatz, darunter Chirurgen, Hebammen, Anästhesisten und Krankenschwestern. Allerdings wurde das oben genannte Werkzeug falsch gezählt. In dem Bericht hieß es, der Vorfall sei einem anderen in der gleichen Gegend ähnlich gewesen, und es wurden Anpassungen der Bestandsrichtlinien für medizinische Geräte empfohlen.
Der Auckland Regional Public Health Service, der das Auckland City Hospital betreibt, bestritt zunächst jegliches Fehlverhalten, entschuldigte sich später jedoch für das, was der Patientin widerfahren war, und die Auswirkungen auf die Mutter und ihre Familie. Der Vorfall wurde überprüft und es wurden Verbesserungen an Systemen und Verfahren vorgenommen, um ähnliche Vorfälle zu verhindern.
Kommissar McDowell sagte, die an der Operation Beteiligten seien aufrichtig besorgt und empfänden Reue über den Vorfall. Gleichzeitig äußerte sie sich vernichtend über die ursprüngliche Stellungnahme der Gesundheitsbehörde und sagte, es sei nicht schwer, den Schluss zu ziehen, dass das Belassen eines chirurgischen Instruments im Körper einer Person nicht dem erwarteten Pflegestandard entspreche.
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