Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?
Thời điểm đủ 5 năm liên tục là thời gian mà người tham gia BHYT được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng, tuy nhiên, thời gian này không phải là thời hạn có giá trị sử dụng của BHYT như nhiều người vẫn tưởng.
Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.
Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật BHYT quy định thời gian 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không được quá 3 tháng.
Quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục
Khi tham gia BHYT theo diện hộ gia đình, học sinh – sinh viên, theo hợp đồng lao động thì người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán tối đa 80% chi phí khám chữa bệnh.
Tuy nhiên, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh có thể được hưởng thêm quyền lợi thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đủ các điều kiện sau: đi khám chữa bệnh đúng tuyến và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại một cơ sở y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở y tế đó sẽ ghi nhận và không thu số tiền cùng chi trả vượt qua mức 6 tháng lương cơ sở.
Sau đó, cơ sở y tế sẽ thông báo cho bệnh nhân biết, cung cấp hóa đơn để bệnh nhân đến cơ quan BHXH làm giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó. Với giấy xác nhận này, người bệnh sẽ được hưởng quyền lợi BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho các đợt khám chữa bệnh sau trong năm tài chính.
Tuy nhiên, trong trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại nhiều nơi, khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh vẫn phải thanh toán số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở.
Sau đó, người bệnh chủ động mang chứng từ đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán lại số tiền cùng chi trả vượt mức mà mình đã trả, đồng thời nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Do khi đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi khác nhau, cơ sở y tế sẽ không nắm được thời điểm mà người bệnh có số tiền đồng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở. Nếu người bệnh cũng không để ý thời điểm này, để vượt qua năm tài chính thì sẽ thiệt thòi quyền lợi được chi trả 100% BHYT của bản thân.
Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH Việt Nam, để hưởng quyền lợi không cùng chi trả trên, người bệnh chuẩn bị hồ sơ gồm các loại giấy tờ sau: Thẻ BHYT; giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính). Sau đó, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH (nơi tham gia BHYT) để được giải quyết.
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục
Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:
1. Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên
Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.
2.Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1.800.000 đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1.800.000 đồng = 10.800.000 đồng.
3. Khám, chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT , khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;
+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;
+ Cấp cứu;
+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…
Minh Hoa (t/h)
