Thay đổi điều kiện hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong năm 2025

Trước ngày 1/7/2025

Trong năm 2025, các quy định về BHYT sẽ được áp dụng trong 2 giai đoạn khác nhau.

Giai đoạn trước ngày 1/7/2025 sẽ áp dụng theo Luật BHYT hiện hành, tức là Luật BHXH năm 2008, được sửa đổi vào năm 2014 và bổ sung bởi một số luật khác (gọi tắt là Luật BHYT năm 2014).

Theo Luật BHYT hiện hành, ngoại trừ một số nhóm đặc biệt được hưởng quyền lợi BHYT chi trả 95-100% chi phí khám chữa bệnh thì đa số người tham gia BHYT chỉ được BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, người tham gia BHYT liên tục trong 5 năm sẽ được hưởng quyền lợi lớn hơn là được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (có điều kiện kèm theo).

Cụ thể, theo Điều 22 Luật BHYT hiện hành quy định về mức hưởng BHYT và được hướng dẫn chi tiết tại Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Như vậy, để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 3 điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh).

Thứ hai, đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Thứ ba, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).

Tức là trong năm, nếu số tiền khám chữa bệnh mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán.

Trong thời gian từ ngày 1/1/2025 đến trước ngày 1/7/2025, lương cơ sở là 2,34 triệu đồng, 6 tháng lương cơ sở là 14,04 triệu đồng.

Như vậy, từ thời điểm số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 14,04 triệu đồng và đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Từ ngày 1/7/2025 trở đi

Ngày 27/11, tại kỳ họp thứ 8, Quốc hội khóa XV đã thông qua Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (gọi tắt là Luật BHYT năm 2024). Luật này sẽ có hiệu lực từ ngày 1/7/2025.

Như vậy, từ ngày 1/7/2025, quy định hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ có sự thay đổi theo Luật BHYT năm 2024.

Cụ thể, Luật BHYT năm 2024 đã có một số điều chỉnh Điều 22 quy định về mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT.

Tại Điểm d Khoản 1 Điều 22, Luật BHYT năm 2024 quy định người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Như vậy, để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 1/7/2025 trở đi, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 3 điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh).

Thứ hai, đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Thứ ba, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Đây là cột mốc quan trọng để tính thời điểm người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Tại khoản 9 Điều 2 Luật BHYT năm 2024 quy định: “Mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia BHYT quy định tại Luật này”.

Như vậy, khi Chính phủ quyết định mức tham chiếu, Bộ Y tế sẽ căn cứ vào mức tham chiếu để có hướng dẫn tính số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh làm cột mốc tính thời điểm người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.